什么是勃起功能障碍?
勃起功能障碍(Erectile dysfunction, ED)的定义是指阴茎持续不能达到或者维持勃起以满足性生活。ED比过去用的"阳萎"（Impotence）一词更确切，因为阳痿一词带有一定歧性的贬义。ED可按其程度分为轻、中、重三度，阳痿属于重度的ED。
随着科学发展、社会进步，人们对ED的认识也在深化。比如说，早在15世纪认为ED是魔鬼附体，18世纪认为是手淫所至，19世纪初认为ED都是心理性疾病，本世纪50年代后又认为是行为性疾病，直到70年代后才逐渐认识到其器质性的病因，对其生理和病理有了进一步的了解。 由于人们缺少了解ED的常识，使许多ED患者背上了沉重的思想包袱，影响了正常的家庭生活，也往往变得性格孤僻和易于暴躁，从而影响到人际关系。ED病因直到本世纪70年代前仍被视为与雄激素量的减少，自然年龄老化和心理因素有关，70年代后由于勃起生理和病理研究的进展，人们认识到固然心理因素确实可以引起ED，但对大多数男性来说，ED与许多疾病（高血压，糖尿病，心血管疾病）、药物、外伤及手术等有关，因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎动脉扩大张，血流增加和静脉回流受阻等完整血液动力学过程，在这一过程中，任何功能障碍的病因可以分为：
心理性ED
指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。
器质性ED
血管性原因：包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病，如：动脉粥样硬化，动脉损伤，动脉狭窄，阴部动脉分流及心功能异常等，或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。
神经性原因：中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍。
手术与外伤：大血管手术、前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤，可以引起阴茎起有关的血管和神经损伤，导致勃起功能障碍。
勃起障碍的临床表现
勃起障碍，是指男性尽管存在性欲，但勃起的强度或持续时间不能完成令人满意的性交活动。
此类障碍可表现为：
①初期阶段能充分地勃起，但当要性交时（和射精前）勃起消失或减弱；
②勃起仅发生在没有考虑性交时；
③能部分勃起，但不足以性交；
④没有出现过勃起。完全丧失勃起能力者少见，较常见为不规律或不充分的勃起障碍。
缺乏经验、不利的外在环境、挫折体检及预期焦虑均可导致或加重勃起障碍。由此还可导致男性缺乏自信和自我价值危机。
虽然自我注射、VCD及手术治疗取得了很大进展，但口服药物仍然是勃起功能障碍治疗中最简单、最容易接受的一线治疗方法。依据Hannsh KA在1997年的调查统计，79％的勃起功能障碍患者意向中的首选治疗是口服药物。治疗勃起功能障碍的药物很多，但因勃起功能障碍病因复杂及临床上准确判定病因有一定困难，所以药物治疗效果难以肯定。
1． 激素类药物：也称雄激素替代疗法，主要用于内分泌性勃起功能障碍的 治疗，包括原发和继发性性腺机能低下所引起的勃起功能障碍。
1)原发性性腺机能低下：睾丸肿瘤、克氏综合症、外伤、手术等病变可导致体内睾酮水平下降、FSH和LH水平增高，此类病人采用外源性睾酮替代疗法效果最好。可使用庚酸睾酮300mg肌肉注射，每三周一次；长效油剂睾酮脂（内含丙酸睾酮）250mg肌注，每3－4周一次。
2)继发性性腺机能低下：继发于下丘脑及垂体病变，由于缺乏促性腺激素造成性腺发育停滞，体内睾酮、FSH和LH水平均降低。可用HCG1000－2000IU皮下注射，每周3次，经过一段治疗后，可出现睾丸增大、精子产生、性欲提高及勃起功能改善。也可用GnRH皮下微量泵治疗，可使体内产生大量LHRH，并促使LH和FSH分泌水平增高，进一步出现睾丸间质细胞和生精上皮发育，从而提高性欲，改善勃起，该种治疗效果好但价格昂贵。
虽然勃起并不完全依赖于血清睾酮水平，如一些严重性腺机能低下患者及25％的前列腺癌去势后患者仍有正常勃起，但已证实夜间勃起为睾酮依赖性的，而且雄激素替代治疗确实可以改善性腺机能低下患者的勃起功能。Shakkebaek等证实睾酮水平降低可导致性欲低下、射精障碍、性兴趣减低，给予外源性睾酮14天后上述行为均可逆转；Arver等研究也表明：去势可使阴茎夜间勃起由7.5次/周减少为2.3次/周，同时伴有勃起硬度、持续时间、性交频率、性欲和性满意度减低，外源性雄激素替代可改善上述现象，类似研究还有很多。
有关雄激素替代疗法目前尚有一些争论：虽对性腺机能低下引起的性功能障碍治疗效果好，但真正属于这类的病人在ED中所占比率很低（一般<5％）；很难确定给予多大剂量的睾酮才能获得最佳疗效；存在一定副作用。
激素替代疗法主要采用针剂，但定期注射给病人造成一定的不便，而且在一个注射周期中随着药物的代谢病人可出现周期性情绪、性欲变化；口服药如甲基睾丸酮的肝脏毒性较大，目前较多使用的经淋巴吸收的安雄，因其不首先通过门脉系统，肝脏毒性小，效果尚可；也可使用外用贴片，一般应用2－3小时后即可出现体内睾酮水平迅速上升，但也有一些问题，如无法控制其激素释放量常可造成体内睾酮水平高于正常值5－6倍、每日都要粘贴而同房时需要摘下以及皮疹、水泡等皮肤过敏现象。
该法也有一定的副作用：血红蛋白升高、水钠潴留、氯离子水平降低、肝脏损害，对老年人还可造成BPH症状加重，PSA水平增高等。故对于年龄大于50岁者需定期肛门指诊和PSA检测。
激素替代疗法对性腺功能低下所造成的ED治疗有效，它可以改善勃起功能，根据病人需要可经皮外用、定期肌肉注射、皮下埋植和口服。
2．非激素类药物：
激素类药物治疗勃起功能障碍毕竟占少数，非激素类药物治疗仍然占主导地位。根据药物作用的部位大致可将其分为以下几类：
1)作用于中枢口服药物
(1)肾上腺受体拮抗剂(Adrenoceptor antagonists)
育亨宾(Yohimbine)：是可逆性的α2－肾上腺受体拮抗剂，自本世纪六十年代广泛应用至今，是现有治疗ED药物中应用时间较长的口服药。过去15年研究表明，育亨宾治疗心理性勃起功能障碍有效率为46％，而对器质性勃起功能障碍无效，这是因为人阴茎海绵体组织中所含α2受体甚少 。常用剂量为20－30mg/天，副反应包括恶心、头痛、消化不良、一过性血压升高等
酚妥拉明(Phentolamine)：作为α－肾上腺受体拮抗剂已用于阴茎海绵体注射治疗。1988年Gwinup首先应用酚妥拉明50mg口服治疗勃起功能障碍。1994年丹麦Wagner等报告安慰剂平行对照试验结果：血管性勃起功能障碍患者口服酚妥拉明30-40%有效（安慰剂组15-20%）。一个大规模多中心双盲对照试验证实：40mg和80mg酚妥拉明治疗勃起功能障碍患者，有效率分别为51％和53％，安慰剂组为38％。最近美国学者提出，对轻中度勃起功能障碍患者性交前服用酚妥拉明可起到一定效果。笔者认为，正象外国学者用大剂量高特灵治疗BPH获得较好效果而在国人却无法耐受一样，酚妥拉明治疗勃起功能障碍的剂量选择应因人而异。
(2)多巴胺类(Dopaminergic agents)
脱水吗啡(Apomorphine)：为多巴胺激动剂，最先用于治疗Parkinson病，后来发现该药可以使性功能正常者产生勃起，经研究证实它可刺激中枢神经系统与性有关的多巴胺受体，也可通过骶副交感神经丛扩张阴茎海绵体血管。Heaton等(1995)应用脱水吗啡3-4mg治疗精神性ED，70%有效；美国一组457例心理性勃起功能障碍的随机对照双盲试验显示：安慰剂组、4mg组和6mg组有效率分别为32％、52％和60％。但因有打哈欠、低血压、恶心、头晕等不良反应限制了其应用。
溴隐亭(Bromocryptine)：另一种多巴胺类口服药，作用于垂体，抑制泌乳素分泌，故可用于治疗高泌乳素血症引起的勃起功能障碍。这类病人一般由于垂体肿瘤、慢性肾衰及服用药物抑制下丘脑中枢，使睾酮水平下降，性欲减低。起始剂量1.2mg，每日2次，每3－7天增加1.25mg，可逐渐增大到10mg/天。需定期检测血泌乳素水平，有些病人还需要外源性睾酮联合治疗。临床证实其作用有限，常伴有恶心、呕吐和低血压。
(3)5－羟色胺受体拮抗剂(Serotonin receptor antagonists)
氯哌三唑酮(Trazodone)：一种三环类抗抑郁药，既可以作用中枢5－羟色胺受体，抑制5－羟色胺重吸收，也有抗胆碱活性和肾上腺受体阻断作用，故该药引起勃起的机制是复杂的、多方面的。该药最早用于治疗抑郁症，在应用中发现正常性功能者出现异常勃起，遂开始关注其诱发勃起机制，并逐渐应用于临床。
早期研究表明：50mg tid治疗心理性勃起功能障碍有效率为65％， Kurt(1994年)及Lance(1995年)均报告本药50mg tid能改善阴茎勃起功能障碍。但新近Meinhardt报告指出，该药效果不明显且副作用大，其中异常勃起发生率可达1/10000。也有人提出与育亨宾联合使用效果更好些。但总的说来该药用于治疗勃起功能障碍的前景不佳。
2)作用外周口服药物
虽然海绵体平滑肌张力的调控十分复杂，但NO无疑是最重要的物质，它由内皮细胞和副交感神经末梢释放,刺激鸟苷酸环化酶，使鸟苷酸（Guanosine Monophosphate GTP）变为环鸟苷酸(Cyclic Guanosine Monophosphate cGMP)，后者为第二信使，可松弛平滑肌。磷酸二酯酶（PDE）可使cGMP分解为GMP。根据结构和作用特性，将PDE分为1－7，其中2、3、4、5在阴茎中被发现，研究证实PDE5与cGMP亲和性最高，也是阴茎中影响勃起最重要的同功酶。最新研究表明有两种PDE5，但作用等尚不清楚。而抑制PDE则可提高NO的作用强度。已发现有三种PDE5抑制剂1)Dipyridamole ：抑制PDE5、PDE6的强度相同，临床曾用于血管扩张、抗血小板，但对阴茎作用未见报告；2)Zaprinast ：对PDE5的抑制率是PDE6的五倍，猫尿道内使用可诱发勃起；3)Sildenafil：作用强度高于上述二者100多倍，是PDE5特异性抑制剂，对阴茎中PDE2、3作用极小，这也是Sildenafil用于治疗勃起功能障碍的基础。
西地那非(Sildenafil)：是特异性磷酸二酯酶Ⅴ抑制剂，可抑制cGMP降解，提高cGMP浓度，起到治疗ED效果。人与兔试验表明：西地那非可增强阴茎对电刺激、氮化物刺激的反应；麻醉下狗应用西地那非后，电刺激盆腔神经及外源性硝酸化物可产生更高的海绵体内压，此时全身血压无改变，表明西地那非仅作用阴茎，可降低平滑肌对性刺激反应的阈值，使平滑肌更易于对性刺激产生反应。实验室研究表明：西地那非使细胞内cGMP水平升高，增强NO作用强度，从而使平滑肌松弛，产生阴茎勃起。
现有安慰剂平行对照双盲试验表明，性生活前一小时服用西地那非50-100mg治疗ED，有效率可达60-70%。服用剂量因人而异，以50－10mg有效者居多，每日最多只服一剂。西地那非对心理性、器质性和混合性勃起功能障碍均有效，但并不影响性欲和性兴趣，仍需正常性刺激存在来启动性活动。
主要有头痛、鼻塞、面部潮红等可耐受性不良反应。对因心肌供血不全服用硝酸甘油者禁用，心功能差者应慎用。1998年三月FDA批准上市以来，在美国国内已开处方1000万份以上，并风靡全世界。该药在我国已完成Ⅱ期临床试验，有望在不久上市。
3)外用药物
霜剂和膏剂是勃起功能障碍治疗中最古老的方法，其作用机理主要是平滑肌松弛和血管扩张。一般好的霜剂和膏剂具有以下两个特性：必须是脂溶性，保证药物可以穿透皮肤进入血液；能够穿透Buck's筋膜和白膜进入海绵体。
常见药物有
(1) 硝酸甘油：为氧化氮(NO)供体，膏剂为2％浓度，贴片一般24小时可释
放5－10mg硝酸甘油。该药可产生阴茎充盈，但很少出现完全勃起，副反应有头痛、头晕和低血压，如用药后不戴避孕套性交，则可干扰女方产生头晕和头痛。一组62例患者研究表明：63％患者有完全勃起，13％有间断勃起。由于该药副反应存在，效果不佳，故应用不多。
(2) 三合一霜：为混合制剂，内含3％氨茶碱、0.25%二硝酸异山梨糖醇和 0.05% co-dergocrine。性交前15分钟涂于龟头和阴茎体部。临床应用表明：60％病人阴茎血流增减，勃起改善，而安慰剂组有效率为8％ ，无明显副作用。
(3) 长压定：效果不理想，宜混合其它药物共同使用为好。
(4) 前列腺素E1：为0.01%凝胶制剂，1995年Kim报道应用该药治疗10例 患者，海绵体动脉直径由用药前0.9mm扩大为用药后1.1mm，动脉收缩期流速峰值由15.4cm/s升至22.8cm/s。
效果不佳、副作用存在使外用霜剂、膏剂和贴片剂未广泛应用。随着对阴茎勃起生理和药理学特性的深入了解，局部用药将进一步开发，使其更加有效。另外，不同作用机理药物的协同作用将使药物效果更好，副作用更小。从实用角度看，未来着眼点应在效果好、易吸收、副作用小的经皮给药制剂。
4)中药
中医中药治疗勃起功能障碍有着悠久历史，中医的辩证施治对勃起功能障碍的治疗有一定的疗效，主要机理是壮阳补肾达到治疗的目的，常用的有五子衍宗丸、金匮补肾丸、男宝、龟甲养阳片等。
5)其它药物
左旋精氨酸(L-Arginine)：为NO前体，大鼠试验证实可改善勃起。1994年Zorgniotti报告每日口服2800mg左旋精氨酸治疗勃起功能障碍，40%患者性功能有所改善，但其确切临床效果有待进一步研究。
对心理性勃起功能障碍可用小量镇静、安定类药物，也可用维生素B1、维生素E等；对器质性勃起功能障碍可用维生素B1、维生素B12、维生素E、ATP、氯脂醒和微循环改善剂。
总之，药物治疗仍是勃起功能障碍治疗的一线方法，随着一些新药不断问世和药物治疗效果的不断提高，药物治疗越来越受到重视，也将为勃起功能障碍的治疗带来新的前景。
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