包茎和包皮过长，是最多见的阴茎先天性畸形，据统计包皮过长者约占男性的21％，包茎占4一7％。此两种畸形之包皮皆覆盖阴茎头，但包皮能上翻露出尿道口及阴茎头者称之包皮过长；若包皮口狭小，包皮不能翻转，致阴茎头不能外露者为包茎。
包茎的并发症有包皮阴茎头炎、包皮外口狭窄、包皮结石、阴茎头及包皮白斑病、尖锐湿疣和阴茎癌。包皮外口的严重狭窄导致排尿困难，长期的排尿困难进一步又可引`起脱肛、腹股沟疝，严重者出现尿潴留，肾积水等。
包皮垢和慢性炎症的长期刺激与阴茎癌的发生有密切关系，所以对包茎和经常发炎的包皮过长的治疗原则是及早施行包皮环切术。
包茎和包皮过长的部分病人可发生嵌顿包茎，多出现于手淫或性交后，包皮被迫上翻至阴茎头上方，包皮口紧勒在冠状沟处，将循环阻塞，引起阴茎头及包皮水肿，进一步使包皮狭窄环越紧，如不及时复位，则形成恶性循环，导致包皮、阴茎头坏死。
一、包皮环切术
【手术适应证】
1．包皮上翻困难无法显露阴茎头。
2．包皮外口狭小或纤维化，导致排尿困难或勃起时疼痛。
3．反复发作的包皮囊感染致内板和阴茎头、尿道外口形成不同程度的粘连。
4．包茎及嵌顿包茎复位术后。
5．对伴有遗尿症的包茎患儿行环切术后，有时对遗尿症可收到较好的效果。
【术前准备】
1．术前1日剃净阴毛，肥皂水清洗外生殖器、外阴部。
2．包茎患者因包皮不能翻转，致包皮垢得不到清除，可将1／5000呋喃西林溶液、高锰酸钾溶液或1‰新洁尔灭溶液用小塑料管或钝针头置入包皮囊内进行洗涤。术前1～2天开始，每天冲洗数次。
3．急性包皮阴茎头炎时，暂不宜手术，需用抗生素及洗涤治疗。如引流不畅可暂做包皮背部切开术，待炎症彻底消退后1～2周，再做环切术。
【麻醉及体位】
1．局部麻醉。
2．阴茎根部阻滞麻醉或海绵体麻醉。其方法是：先于阴茎根部扎一止血带，在止血带下方的阴茎根部，阴茎背神经处，约相当于10点及2点的位置，各做一皮丘，然后刺入皮下(图7一1-l(1))。用l％普鲁卡因3～4m1，围绕阴茎根部各注射半周，以同量麻醉剂注射至阴茎海绵体筋膜下。 {生殖就医 指南网www.９１zn.cn.是你知心的朋友} 然后，向阴茎根部的腹侧，尿道海绵体和阴茎海绵体间沟中各注射2～3mI麻醉剂(图7一l一1(2))。注射后轻轻揉搓2一3分钟。最后翻转包皮或剪开包皮将麻醉药注入阴茎系带0．5ml，总量不超过20ml。
3．小儿可用全身麻醉。
4．取平卧位。
(一)剪刀法
【手术步骤】
1．包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，将包皮向上退缩，显露粘连部位。用有槽探针或蚊式血管钳沿包皮与阴茎头间的平面仔细剥离，直至阴茎头全部露出。如有包皮垢，应将其清除。再用1‰新洁尔灭或70％酒精消毒阴茎头及包皮。如为包茎，则在包皮切开后消毒(图7—1—2(1)(2))。
2．用两把血管钳相距O．5cm夹住背侧包皮正中两侧，提起包皮，用直剪在两钳间剪开包皮，包皮内板剪至距冠状沟约0．5cm处(图7-1—2(3))。
3。用血管钳于包皮背侧、外侧及系带处钳住并将其牵开，钳尖靠近预定切除部位的远侧，并注意将包皮内、外板的切口对合整齐。距冠状沟0．5cm处用弯剪剪去右侧过长的包皮，再用同样方法剪去左侧过长包皮，注意系带处的内板要多保留一些(图7—1-2(4))．
4．切除包皮后，将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点并进行止血，注意阴茎背侧正中的阴茎背浅静脉，残端常因向近侧退缩，须将其找出结扎(图7—1—2(5))。较小的渗血用纱布压迫后即可止血。
5．用1号丝线在环形切口的背、腹、左、右四处各缝合一针，缝线留作固定敷料用，每两针缝线之间再缝2针，并将缝线剪短。小儿亦可用5—0号肠线连续缝合皮肤切口(图7-1—2(6))。
6．将一块凡士林纱布叠成条形，环绕包皮切口处，用留下的缝线结扎固定(图7—1—2(7))。
7．在凡士林纱布外用无菌干纱布包扎，胶布缠绕固定，然后用丁字带将阴茎托起(图7-1-2(8))。
【术后处理】
1．局部须保持干燥和清洁。为避免术区不被尿液污染，可准备一去掉底的玻璃瓶或试管，把瓶口或管口紧对尿道外口进行排尿。如果敷料浸湿，应立即更换。
2．为防止术后因勃起而致血肿或刀口裂开，可在手术当天或术前l～2天开始服用镇静药物或己烯雌酚(1mg每日三次)，术后连用3～5天。
3．术后早期局部出现水肿，为淋巴回流受阻所致，多能自行消退。如发展严重，可用注射针头向已消毒过的水肿处进行穿刺，刺成多个针孔，然后用无菌纱布包绕，用手握住稍加压力挤出淋巴液，可使水肿立即消退。
4。如术后经过顺利，2～3天后可去掉敷料，5～7天拆线。
5．一旦发生创口血肿或感染，应及早部分拆线，使创口开放以利引流，并应用抗生素2~／5000高锰酸钾溶液浸泡，经常更换敷料。
(二)钳夹法
【手术步骤】
1．用血管钳提起包皮，认清阴茎头位置，以长弯血管钳斜行夹住包皮，腹侧距包皮系带根部约0．8cm(图7—1—3(1))。
2．在血管钳下缘，切除远端多余之包皮(图7一1-3(2))，注意勿损伤阴茎头。止血、缝合、包扎、固定同剪刀法包皮环切术(图7一1-2(5)～(8))。
【木后处理】
同剪刀法。
(三)套式切除法
1．在包皮包着阴茎头的自然状态下，先在外板做一个和冠状沟大致相平行的切口。把包皮外板从皮下组织上剥下来(图7—1—4(1))。然后如同挽袖口一样，把剥下来的包皮翻转上去，使内板面向外，以便在内板上做切开。如果包皮口狭小不能翻转，可在剥下的外板上纵行切开(图7一1-4(2))，切过狭小的包皮口就易翻过(图7一1-4(3))。
2．在内板做一距冠状沟约O．5～lcm的环形切口，注意切至系带处需留出一个V形皮瓣(图7—1—4(4))，形成一个1cm左右的等腰三角形的两个边。将内外板两个切口线之间的一周皮肤剥离切除，使阴茎头完全外露。
3．止血、结扎、缝合，与剪刀法包皮环切术相同。缝合时亦可用5一O号肠线连续缝合。
【术后处理】-
同剪刀法。
(四)改良式环切法
【手术步骤】
1．先用手捏住阴茎头，如包皮口狭窄者可先自包皮口背侧纵行剪开适当长度以暴露阴茎头，拉长阴茎。所拉长的阴茎长度即表明阴茎正常勃起之长度。同时于阴茎背中线处冠状沟后提起多余包皮，并做好标记，此即为切除的范围(图7一l一5(1))。
2．将包皮拉向阴茎根部方向，认清并标明切除范围：即前方切口距离并平行于冠状沟O．5～0．8cm；后方切口为从阴茎背侧标记点向两侧作一弧形切口，与前方切口相交，此交点距阴茎系带约0．5cm左右(图7．一l一5(2))。
3．将包皮向根部方向拉紧，以锐刀沿标记切口线切透皮肤，其下方的皮下静脉不予切断。然后从一侧角部提起皮肤，沿皮下疏松间隙切除皮肤全层。
4．止血、缝合、包扎同剪刀法。
【术后处理】
同剪刀法。
(五)snell氏法
【手术步骤】
1．将包皮尽量向上翻转，清除包皮垢，但在儿童应注意避免暴力擦拭以防损伤腺上皮。再将包皮拉下复原后，自阴茎冠状沟向远侧约1．2cm处画出切开线，在小儿以O．6cm即可(图7一1-6(1))。
2．如能将包皮翻转至冠状沟上方，其远侧切口可位于冠状沟稍后方，保留一段包皮返折部遮盖冠状沟(无勃起时)，如包茎较紧，可在背侧剪开，然后画出近侧部的切开线(图7一1-6(2))。
3．切开皮肤，并于背侧中线处作一纵切口，连接近远侧的横切口。两横切口之间的皮肤切除，提起一角，在血管浅侧分离皮肤与皮下结缔组织，分离时应无出血，个别小血管可行电灼(图7—1—6(3))。皮肤对合用常规方法，作环形间断缝合，每针要带上一些结缔组织，以防近端皮瓣下的结缔组织卷曲。
因所切除之皮肤在分离时不出血或极少出血，同时保留了皮下疏松结缔组织，当皮肤愈合后瘢痕下仍有较大的活动度。此方法适合任何年龄病人，虽手术时间较长，但在美观和功能上的效果令人满意。
【术后处理】
同剪刀法。
(六)G0mc0氏钳切法
Gomco氏钳是专用于包皮环切术的特殊器械，根据大小设计有不同型号(直径8—32mm)。本器械由四部分组成(图7一1-7)，其中一钟状物为阴茎保护器，在术中可超保护阴茎的作用。这四部分均能卸开并易安装拧紧。
【手术步骤】
1．首先用蚊式钳将包皮牵开，于背侧正中纵行切开至冠状沟约4mm(图7一1-8(1))，清除包皮垢，安放Gomco氏钳。
2．根据阴茎头的大小选择合适的阴茎保护器，放至阴茎龟头处(图7一1-8(2))。
3．阴茎保护器完全覆盖龟头，将包皮通过Gomc0氏钳基盘的孔拉出(图7一1-8(3))。
4．包皮完全拉出后，基盘与阴茎保护器靠紧(图7一1-1-8(4))。
5．在将阴茎保护器与基盘牢固拧紧时，需压迫包皮内外板5分钟淡其粘连并阻断血运，同时用手术刀切除包皮(图7一1-8(5))。
6．包皮切除后，退下Gomco氏钳(图7一1-8(6))。如病人为新生儿，不需缝合，包皮内外板已粘合在一起，可望不会出血。但其他任何年龄组的病人均易出血，应电灼止血并用5一0肠线将内外板间断缝合，术区适当加压包扎。
【术后处理】
同剪刀法。
(七)阴茎根部皮肤环切法
【手术步骤】
1．距阴茎根部1．5cm处用O．5～1％普鲁卡因皮下浸润麻醉，呈宽3～4 mm的环形带。术者用右手捏住阴茎头向前拉到最长处，左手在麻醉区捏起皮肤；助手沿阴茎向前推包皮，阴茎头后部1／3被包围。此捏起的皮肤区即为应切除的多余皮肤。
2。切除多余皮肤，一般背侧2．5～3．5cm，腹侧不超过0．5cm(图7—1—9)。缝合切口时，系带对系带、背侧对背侧以及内外侧各固定一针，余者依次缝合。 {(请记 住我们的网址(WWW.８５５５２２２.com)(WWW.９１91zn.cn)}缝合背侧时，注意皮肤切除较多，伤口相应也长，故缝合时远端针距较近端针距稍宽些，以预防皮肤皱起。
【术后处理】
同剪刀法。
【术后并发症及讨论】
1·术后出血常在阴茎背浅静脉及包皮系带处，所以此处血管应结扎牢固，最好缝扎。
2·包皮切除的长度是关键，如切除过长，术后可能影响勃起；切除过短，术后就仍包着阴茎头。一般保留长短以距冠状沟O．5cm、距系带O．8cm为宜。除了包皮去留的长短之外，还应考虑到术后的瘢痕，使它不至于对阴茎头形成环形的绞扼。较为满意的是术后包皮有着一期愈合的线状瘢痕，得以松弛地留在冠状沟附近，而不影响勃起。所以，外板的切开线不宜做成环绕阴茎前端的正圆形，而应是和冠状沟大致相平行的椭圆形。在做内板切开时，套式切除法中，系带处设置V形皮瓣的意义，在于系带下有小动脉，伤之易出血，留出V形皮瓣就伤不到下面的血管。此外，它会使包皮口延长扩大，并且还避免系带短缩，勃起时阴茎头被牵拉向下弯曲。
3·套式切除时应注意切除内外板的多少要适宜，若外板切除过多，为避免缝合后两创缘不至于太紧张，内板需保留较多，但内板的色调往往较淡，若留得过多，和外板皮色对比，将形成显著的差别。因此剪刀法多不易出现这一弊病。
4·改良环切法、套式切除及snell氏法，剥离皮片要尽量菲薄，手术刀要锐利，创缘要整齐，如创缘交错不齐，术后就会形成凹凸不平的瘢痕。如果在剥离全层皮肤时，把皮下组织切得过深，则术中既易出血，术后又会形成水肿，都能影响愈合。
5·术中如发现尿道外口异常狭窄，需同时做尿道外口成形术。即沿外口向腹侧正中线上做切开(不许偏斜，以防系带中线两旁的小动脉受伤出血)。直切到宽敞的尿道舟状窝部，把尿道粘膜翻向外面，和皮肤做结节缝合。
6·阴茎根部皮肤环切术的优点是操作简单，术后不易尿湿敷料，减少了感染机会，并且阴茎根部较阴茎头部感觉差，术中操作及拆线时痛苦少。但仅适于包皮过长较轻且不伴包茎者。
二、包皮嵌顿复位术
【手术适应证】
包茎嵌顿时问较长，水肿显著，手法未能复位者。
【麻醉及体位】
局部麻醉或海绵体麻醉。取平卧位。
【手术步骤】
1．在阴茎背侧正中，通过包皮嵌顿环形勒紧的深沟向其临界的下方水肿处，怍一长约2～3cm的纵行切口，并需达海绵体筋膜外。注意切口宁稍长而不可短。使嵌顿的环形带离断，然后使包皮复位(图7—1—10(1))。
2．用丝线横行缝合切口，第一针先缝切口两端，使之对齐变横行(图7一1一l0(2))。
3．在第一针缝线两侧再用丝线做间断横行缝合。
如炎症严重，切口可不必缝合，敞开引流，用凡士林纱布包扎。 |
